商业健康保险目录的标准制定与长期发展 [复制链接]

年3月31日，中国保险行业协会在京召开健康险专委会年度工作会议，正式发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告。

《报告》聚焦三大重点研究方向，一是深度分析商保目录对于健康保险和整个医疗卫生体系的预期价值，提出商保目录发展的定位与指导原则；二是全面梳理国内外医保目录、商保目录的实践经验，总结当前我国商保目录探索阶段的特点与不足；三是提出未来我国商保目录的模式和标准发展方向，形成分阶段的方案建议，为后续商保目录的具体实施落地提供指引。商业健康保险保费规模在过去十年取得快速发展，截至年底，商业健康保险年度保费收入达到.71亿元，相比于年的.47亿元，十年间增长了12倍，年复合增长率超过28%，同期人寿险和财产险原保费收入年均增速分别为9.5%和11.84%。健康险保费收入在人身险当中的占比也从年的6.39%上升到至年的24.52%，商业健康保险已成为我国保险行业发展的重要增长点。与此同时，商业健康保险理赔支出也在不断提升。年健康保险赔付支出亿元，十年间健康保险赔付支出年增长率达到27%以上，保障能力提升显著。增速领先，成为行业新的增长点。伴随业务规模的高速增长，商业健康保险的产品投放和供给模式也在转型，积极响应国家建设多层次医疗保障体系的*策规划，在保障范围、保障深度和可保人群等方面都有所创新。长期费率可调医疗险的监管规定出台后，商业健康险市场迈出了保障长期化发展的步伐；百万医疗产品不断迭代升级；“互联网+”、“保险+健康”、“管理式医疗”、药品PBM模式等领域也在快速发展过程中。银保监会等部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出，力争到年，商业健康保险市场规模超2万亿元。要达到这一目标，意味着年起5年间，商业健康保险市场要保持年增长率在19.8%以上，机遇与挑战并存。从保险密度和保险深度来看，商业健康保险发展空间仍然巨大，其基于支付角色串联医疗健康上下游生态主体，预期将形成巨大的产业增长机会。但随着市场参与主体的增多、商业健康保险产品突破医保目录限制、向医保外延伸的风险敞口加大、代理人渠道人口红利不再、保险机构积极转型升级等各种因素的叠加，商业健康保险也开始出现高速增长放缓的现象，发展面临的挑战同样严峻。当前，国内险企在针对参保人的大人群管理上仍然处于粗放发展阶段，还远未达到在中后台层面对大人群进行风险分层和分类触达的精细化管理，难以针对性的开展精准干预，这也导致了目前商业健康保险在产品责任上主要涵盖住院服务，对于高频、风险控制难度较高的门诊与慢病服务，则缺少可量化的普适产品。健康保险是典型的管理型险种，与医疗体系具有天然的内在联系。与大健康生态上下游深度关联、实施专业化和精细化管理，是健康保险业务经营的重要特征。现行模式下，由于保险行业和医疗医药产业架构之间的割裂，保险机构长期只能担任事后理赔的角色，其费用管控能力无法精准延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。加之保险机构在健康保险专业经营能力上尚有不足，其参与医疗费用管控的优势也无法得到很好的体现。药企与商业健康保险融合的疗效险或针对单病种的特药险对产品限制较强，业务销量有限；保险机构缺少目录制定、直付药店网络以及药品保险理赔相关的管理能力。