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上下班途中交通意外,工伤肇事方商业保 [复制链接]

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10月10日晚,隔壁市无锡高架侧翻,行车记录仪录下的那一幕,看得人胆战心惊。

每天必经的归家路,意外就那么毫无征兆的降临。

一对年轻的母亲和女儿,一位单亲女孩的父亲,生命就此戛然而止,来不及和至亲说声再见。

祈祷、默哀,质疑、反思……

由此引出一个赔偿的话题。

一位职业敏感的朋友针对该事故问道:上下班途中遭遇交通意外,如果算工伤,那么工伤、自己买的商业保险,以及责任方赔偿,可以重复拿吗?

这个问题挺普遍,不妨成篇回答。

一、工伤认定和赔偿范围

很多人都知道,上下班途中遭遇意外伤亡,是属于工伤的。

但其实,它有限定条件。

根据《工伤保险条例》第十四条第(六)条规定:

即,只有非本人主要责任的情况下,上下班途中发生的交通事故才被认定为工伤。

责任认定,简单理解就是以交警出具的事故责任认定书为准,也可能是以法院判决书为依据。

而对于“上下班途中”这个概念,一般指合理的时间和合理的路线,包括加班加点的上下班途中。

当然即使符合上面条件,但如果是犯罪、醉酒、吸*、自残或自杀等,也不能认定为工伤。

按照《社会保险法》和《工伤保险条例》,工伤保险赔偿的项目有:

工伤医疗费用,要符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,才能报销。

工伤的目录和标准是单独的,与医保的目录和标准是区分开的。

二、工伤赔偿与交通事故责任方赔偿

以工伤的认定条件,除了能获得工伤保险赔付外,因为非本人主责,那么造成交通事故的主责方,也负有赔偿责任。

主责方的赔偿项目,法律上有明确的司法解释。

不过因为不少事故都可能涉及私家车,我们可以参照车险中人伤赔偿项目如下:

可以看到工伤赔偿和交通事故责任方赔偿的项目,很多是重合的。

到底哪些该工伤保险赔偿,哪些该责任方赔偿,还是两方都可以赔偿呢?

《社会保险法》有这样的条款:

对于这个条款,我们的理解是,责任在第三方的工伤,仅医疗费用一项,工伤赔偿与责任方赔偿不能同时获得,其他赔偿项目则可以叠加。

其实,这样的情况在法律上有个专业名词,叫交通事故赔偿请求权的竞合。

我们就此也咨询过专业的律师。

按律师的说法,我们上面对于社会保险法的解读没错,但是——,

在实际的司法案件中,交通事故赔偿请求权的竞合,除了上面按社会保险法条款的解读外,还存在另外两种处理方式:

1.重合项目全部扣除

2.全部项目双重赔偿

这3种处理方式,都有法律依据,而且目前也没有统一的、详细的司法解释。

所以,如果出现赔偿纠纷通过司法程序的话,可能不同地方法院的判决,会出现上面三种不同的结果。

三、商业保险的赔付

说完了工伤赔偿和责任方赔偿,我们再来看看个人买的人身保障型商业保险该如何赔偿。

对于上面3种处理方式,我们其实更认同按社会保险法的条款解读,即只有医疗费用不能重复获得,其他配非常项目可叠加。

这也符合保险的基本原则,即医疗险遵循补偿原则,多个医疗险的报销最高不超过实际支出,而给付型保险理赔则可以叠加。

对于上下班途中发生的认定为工伤的交通事故,个人购买的不同保障型保险,赔偿情况如下:

1.重疾险、防癌疾病险、寿险

这几种保险都是给付型产品,只要达到理赔条件,即按照约定的保额赔付,与工伤赔付、责任方赔付不冲突,赔付叠加。

2.医疗险

医疗险遵循补偿原则,它仅对在保障范围内的、实际发生的医疗费,扣除其他途径获得补偿后的余额,按照合同约定来报销。

这一点,医疗险的条款中都有相应的说明,如下面某百万医疗险中摘取的条款:

3.意外险

一般综合意外险,分为意外医疗和意外身故/伤残保障。

意外医疗保障,和一般医疗险一样遵循补偿原则,不会叠加赔付。

身故/伤残保障,则是给付型保障,与工伤赔付、事故责任方赔付不冲突,可叠加获得,达到理赔条件即按约定的保额赔付。

四、小结

总的来说,针对开头提到的问题,从保险基本原则的角度理解,除了医疗费用不能重复享受赔偿外,工伤和事故责任方需承担的其他赔偿项目,都是可以叠加获得的。

只是,从司法角度来看,对于工伤和事故责任方的赔偿,哪些可重复,哪些只能获得其中一方赔付,不同的法院可能会有不同的判定结果。

而个人购买的保障型商业保险,除了报销型的医疗险要考虑扣除其他途径获得的费用外,给付型商业保险的理赔金,都是可以在工伤和责任方赔付之上叠加。

所以,如果仅从保险的角度来看,根据工伤的不同情况,可获得的赔付如下:

1.受伤或残疾

医疗费用,凭票据由事故责任方或工伤其中一方报销,其他费用工伤赔付+责任方赔偿叠加。

如果买了商业医疗险,在医疗险的保障范围内,扣除工伤或责任方赔付之外的剩余部分,可按约定报销。

如果导致残疾且买了意外险、重疾险,还可获得意外险伤残赔付+符合赔付门槛的重疾险赔付。

2.死亡

如果是死亡情况,工伤给付+责任方赔偿可叠加获得,同时,商业人身保障保险中,还可以获得意外险身故赔付+寿险赔付+(含身故责任重疾险身故赔付);

虽然厘清赔偿很重要,但衷心希望大家都不需要用到。

在熙熙攘攘的人生旅途中,亲人常伴左右,同立*昏、有粥常温,平安健康才是我们最大的追求。

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